1 El valor no puede ser modificado, en caso de aumento.
2 y 3 Mes y año de la consulta.
4-5-6 y 7 Datos del paciente.
8 Especificar: Hijo, esposo, esposa.
9-10-11 y 12 Datos del paciente.
13 Código 10 (AOB).
14 Código 020. (IOMA)
15 y 16 Datos del profesional.
17 Sólo en caso de ERROR. Salvar con firma y sello.
18 Datos del PROFESIONAL.
